Результативность лечения больных обструктивной болезнью легких на Курорте Белокуриха при различной продолжительности лечебного курса

Зарипова Т.Н., Булатова З.П., Дорожинская Е.В., Жиляков И.В. , Коваленко Т.С.

Резюме

Цель исследования: сравнительный анализ результатов лечения больных ХОБЛ на курорте Белокуриха за традиционный и укороченный периоды нахождения в здравнице.

Материалы и методы. Исследование выполнено путём сравнительного анализа данных 93 больных ХОБЛ I,IIст. тяжести в стадии клинической ремиссии, разделенных на две сопоставимые группы: основную –67 больных, срок лечения которых составил 21 день, и сравнения -26 больных, получавших лечение 14 дней.. Изучались в сравнительном аспекте динамика клинических проявлений ХОБЛ, бронхиальной проходимости, состояние мукоцилиарного клиренса, адаптационного статуса, выраженность воспаления, физическая работоспособность, переносимость процедур. Лечение включало: санаторный режим, ЛФК., массаж грудной клетки, ингаляции минеральной воды, общие азотно-кремнистые ванны с низким содержанием радона. Различие заключалось в расстановке приема ванн: в основной группе через день, в группе сравнения – ежедневно.

Результаты исследования. Выявлена хорошая переносимость лечения пациентами обеих групп, отсутствие выраженных бальнеореакций, резких «перепадов» артериального давления, снижения адаптационного потенциала и реактивности. Лечение больных обеих групп сопровождалось снижением частоты и выраженности регистрации основных клинических проявлений ХОБЛ, более значимым при традиционных сроках лечения на курорте. Отмечено повышение физической работоспособности обследованных пациентов. Однако при этом не наблюдалось снижения признаков системного воспаления, не улучшались вентиляционные показатели, не улучшался мукоцилиарный клиренс. Учитывая хорошую переносимость больными ХОБЛ курортного лечения в Белокурихе при укорочении продолжительности лечебного курса считаем необходимым для повышения качества результатов лечения этих больных ввести дополнительное включение в лечебный комплекс физиовоздействия с выраженным противовоспалительным действием, а так же разработать методы, предупреждающие при этом чрезмерность «лечебной нагрузки» на адаптационные резервы пациентов.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, укороченные интенсивные курсы лечения на курорте Белокуриха.

Введение

Традиционно продолжительность лечения больных на курорте составляла в России 21-24 дня. Однако последние десятилетия в силу экономических причин она сократилась до двух недель. Для того, чтобы за этот срок больные получили достаточное для формирования лечебного эффекта количество процедур, врачи вынуждены были пойти на «уплотнение» расстановки процедур. Как это будут переносить больные с различными заболеваниями? Как это скажется на эффективности санаторно-курортного лечения? Все это вопросы, которые со средины 90-х годов прошлого века начали изучать ученые Томского НИИ курортологии и физиотерапии, а затем и не многочисленные другие ученые.

Выяснено, что переносимость такого укороченного лечебного курса во многом зависит от того при каком заболевании он используется [1]. В частности в публикации А.М. Щеголькова с соавторами [2] авторы отмечают, что более чем у половины пациентов с соматической патологией интенсивные курсы санаторно-курортного лечения приводят к снижению эффективности лечения, поэтому они применимы лишь для пациентов с функциональными нарушениями. Почему, в чем причина?

Исследования, выполненные Томскими учеными у пациентов с большим спектром заболеваний: неврологические проявления остеохондроза, остеоартроз, болезни органов дыхания, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, выявили, что интенсификация курса санаторно-курортного лечения, в частности при использовании пелоидотерапии, сопровождается нарушениями в вегетативной регуляции, разбалансировкой работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем, нарушениями со стороны адаптационных механизмов, а также энергетических процессов в митохондриях клеток. В результате - возрастает частота клинических бальнеореакций, в том числе средней тяжести, что далеко не всегда благоприятно для пациентов, например обструктивной болезнью легких, бронхиальной астмой и др.[3,4,5,6]. Полученные научные данные позволили оптимизировать технологию такого лечения, дополнив лечебный комплекс назначением приема внутрь адаптогенов, фитосбора, составленного с учетом характера заболевания, или препарата янтарной кислоты, а так же разработать математическую прогностическую модель, позволяющую индивидуально прогнозировать результаты укороченного курса до его назначения [7,8,9]. У больных с эрозивно-язвенными поражениями эзефагогастральной системы рекомендуется осуществлять укороченный курс санаторно-курортного лечения на фоне назначения инъекций препарата Деринат - регенеранта, репаранта и иммуномодулятора [10,11]. Имеется и иная точка зрения на укороченные курсы санаторно-курортного лечения. Так, в публикациях С.Р.Кузнецова с соавторами [12,13] сообщается, что больные ИБС с сопутствующей гипертонической болезнью хорошо переносят укороченный интенсивный курс общих углекислых, йодобромных или азотных ванны, назначенных в комплексе с преформированными физическими факторами и физическими тренировками. В результате такого лечения у больных повышается физическая работоспособность, снижается выраженность аритмий и уровень артериального давления. Таким образом, из приведенного выше анализа литературы следует, что отношение практикующих врачей и ученых к укороченным интенсивным курсам санаторно-курортного лечения не однозначно. Однако, став жизненной реальностью, они требуют дальнейшего исследования и анализа накапливающихся научных знаний.

Среди большого круга соматических заболеваний одно из ведущих мест по распространенности занимает обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), характеризующаяся прогрессирующим течением, высоким уровнем инвалидизации, частотой обострений, большими материальными затратами на лечение [14,15]. При этом доля этих больных в санаторно-курортных здравницах весьма мала, а многие вопросы их лечения и реабилитации в здравницах – требуют дальнейшего научного изучения.

Курорт Белокуриха Алтайского края – одна их немногих здравниц Сибири, которая по своим климатическим, бальнеологическим характеристикам, уровню оснащенности и комфортности очень подходит для лечения и реабилитации пульмонологических больных [16,17]. Однако специально разработанных для этого курорта и для этой категории больных лечебных технологий на сегодня не достаточно. В частности не выяснен до конца вопрос о целесообразности использования на курорте у больных ХОБЛ укороченных курсов лечения. Поэтому целью данной публикации явился сравнительный анализ результатов лечения больных ХОБЛ на курорте Белокуриха за традиционный и укороченный период нахождения в здравнице.

Материалы и методы

Исследование выполнено путём сравнительного анализа результатов лечения больных ХОБЛ на курорте Белокуриха Алтайского края в санатории «Сибирь» с учетом продолжительности лечения. Обследовано 93 больных ХОБЛ I,II степени тяжести, возраст которых колебался от 40 до 60 лет. Среди обследованных преобладали мужчины (73,1% случаев). Продолжительность заболевания колебалась от 8 до 15 лет. 76,1% мужчин и 33,3% женщин были курильщиками с длительным стажем курения. Кроме того, 61,5% обследованных больных имели контакт с производственными вредностями в виде пылевых поллютантов. Из сопутствующих заболеваний чаще диагностировались неврологические проявления остеохондроза, остеоартроз, болезни ЛОР органов, гипертоническая болезнь. При этом и основное заболевание, и сопутствующие заболевания были в стадии клинической ремиссии.

Средняя частота обострений ХОБЛ в целом по группе составила 1,6±0,5 раз в год. Однако у 65,4% обследованных больных обострения были 2 и более раз в год, что позволяло отнести их в группы с неблагоприятным течением болезни (группы «С» и «Д» по современной классификации ХОБЛ)[15].

Критериями включения больных в исследование являлись: информированное согласие пациента, наличие верифицированного диагноза ХОБЛ, стадии клинической ремиссии, I,II ст. тяжести, показанности санаторно-курортного лечения. Критерии исключения: ХОБЛ III, IV cт.тяжести, обострение болезни, наличие противопоказаний для санаторно-курортного лечения.

В зависимости от продолжительности лечения на курорте все больные, включенные в исследование, были разделены на 2 рандомизированные группы: основную и группу сравнения. Рандомизация сравниваемых групп осуществлялась по полу, возрасту, степени тяжести бронхиальной обструкции, длительности заболевания, основным клиническим проявлениям ХОБЛ. Основная группа - 67 больных ХОБЛ – получала лечение традиционной продолжительности (21день). Группа сравнения (26 больных) -14 дней.

Оценка состояния больных осуществлялась дважды: до начала лечения и по его завершению. При этом вся клиническая симптоматика фиксировалась по частоте выявления, а её выраженность – в баллах. Учитывали наличие и выраженность одышки, кашля, затрудненного дыхания, быструю утомляемость при физической нагрузке, выделение мокроты за сутки (в мл), потребность в бронхолитических препаратах короткого действия (раз/сут). Для суждения о наличии признаков активности воспаления учитывали не только данные клиники, но и общего анализа крови. Затем у каждого пациента осуществлялась оценка адаптационного состояния и уровня реактивности по Л.Х.Гаркави [18]. Анализ результатов спирометрического исследования позволил судить о функциональном состоянии внешнего дыхания. У больных группы сравнения по этим данным был дополнительно выполнен расчет показателя d, величина которого ниже 69,1 позволяет говорить о наличии у больного нарушения мукоцилиарного клиренса. О состоянии общей физической активности пациентов свидетельствовали результаты пробы с 6-и минутной ходьбой, выполненной по стандартному протоколу. Общая оценка результатов лечения на курорте базировалась на данных комплексного учета всех перечисленных выше исследований.

Критериями оценки эффективности являлись:

- снижение выраженности клинических проявлений ХОБЛ в виде облегчения выделения мокроты, уменьшения одышки и слабости при физической нагрузке, кашля, снижения потребности за сутки в бронхолитических препаратах короткого действия;

- увеличение расстояния, проходимого пациентом при выполнении пробы с 6 минутной ходьбой.

Больные обеих групп получали традиционное для курорта лечение. Это: санаторно-курортный режим, лечебная физкультура, терренкур, ручной массаж грудной клетки, ингаляции минеральной воды «Белокурихинская», общие ванны с азотно-кремнистой слаборадоновой водой Белокурихинского месторождения (ск. №3 э) при Т◦ 36◦,5-15 минут, на курс 10. Различие состояло в том, что больные основной группы получали общие ванны через день, а группы сравнения – каждый день. Медикаментозная базисная терапия, назначенная больным до приезда на курорт, в процессе санаторно-курортного лечения не менялась и соответствовала современным подходам к её осуществлению.

Математическая обработка фактического материала осуществлялась путем использования пакета статистических программ Statistica 6,1 и SPSS13.0 for Windows (лицензионный договор №20100810 -1). Все данные расценивались как имеющие непараметрическое распределение и выражались в виде: среднего и стандартного отклонения (М±СD) или же - в процентах (%). Для определения различий между связанными выборками использовали T-критерий Вилкоксона. Для сравнения независимых выборок использовали – U – критерий Манна-Уитни. Сопряженность признаков оценивали по критерию согласия Х², в том числе с поправкой Йетса. Связь признаков оценивалась путем расчета коэффициента ранговой корреляции Спирмена (rs). Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался ≤ 0,05.

Результаты

Как показали наши наблюдения, больные ХОБЛ обеих групп хорошо переносили лечение на курорте Белокуриха. Лишь у 1(3,8%) больного группы сравнения после приема 5 ванны отмечалось небольшое усиление кашля, что было расценено как клиническое проявление лёгкой бальнеореакции. К концу нахождения на курорте наблюдалось сокращение жалоб, обусловленных наличием у больных ХОБЛ. Так, кашель выявлялся реже у пациентов основной группы на 23%(Pᵡ²<0,05), группы сравнения – на 19,2% (Pᵡ²<0,1). Аналогичная динамика имела место относительно жалоб на одышку. Количество больных выделяющих мокроту сокращалось соответственно на 23% (Pᵡ²<0,05) и 15%(Pᵡ²<0,1). У 27- 30% (Pᵡ²<0,05) больных обеих групп снижалась потребность в использовании бронхолитиков короткого действия. Почти на 80% сократилось число больных, предъявляющих жалобы на слабость при физической нагрузке(Pᵡ²<0,01). Лечение на курорте способствовало так же не только снижению частоты выявления отдельных симптомов болезни, но и снижению их выраженности (табл. 1).

Таблица 1.

Сравнительная динамика основных клинических симптомов ХОБЛ у больных основной группы и группы сравнения (M±SD)

Где: Р – результат внутригруппового сравнения

Как показали наши наблюдения, лечение на курорте Белокуриха ни в один из изучаемых сроков лечения в здравнице не вызывало улучшения функционального состояния внешнего дыхания, в том числе не выявлено после лечения улучшения мукоцилиарного клиренса, что было изучено на больных группы сравнения. Так, расчетный спирографический показатель d возрастал после лечения всего на 11%относительно исходного уровня, что не было статистически значимо (таблица 2).

Таблица 2.

Сравнительная динамика основных показателей спирограммы больных ХОБЛ основной группы и группы сравнения (M±SD)

За время лечения на курорте больные обеих групп существенно реже (на 70-81%, Pᵡ²=0,01) стали предъявлять жалобы на слабость при физической нагрузке. Подтверждением сказанному являются результаты выполнения пробы с 6-и минутной ходьбой. В частности, пациенты основной группы после лечения стали проходить за 6 минут на 35м больше нежели до лечения (Р=0,05).У больных группы сравнения прирост был более значимым и составил 67,5м (Р=0,003). Указанную разницу, по всей видимости, можно объяснить тем, что в исходном состоянии больные основной группы уже проходили за 6 минут большую дистанцию:465м против 325м в группе сравнения (Р=0,01).

Как показали наши наблюдения, лечение больных ХОБЛ на курорте Белокуриха с использованием вышеуказанного набора компонентов лечебного комплекса, не приводит к формированию и росту четкого противовоспалительного потенциала. Это касалось пациентов обеих групп, и не было обусловлено сроками лечения в здравнице.

При уплотнении расстановки процедур в лечебном комплексе всегда есть возможность «перегрузить» адаптационные возможности пациента. Поэтому у больных группы сравнения был оценен характер адаптационных реакций по Л.Х. Гаркави, проанализирован уровень артериального давления за период нахождения на курорте и рассчитан индекс работы сердца (ИРС = АДдиат.хЧСС/100 ) снижение значений которого или сохранение на исходном уровне, как известно, свидетельствует о хорошей переносимости лечения.

Выявлено, что за более короткий срок лечения на курорте среди пациентов группы сравнения уменьшилась частота выявления (по данным общего анализа крови) неблагоприятных реакций адаптации (переактивации и стресса) на 18,5%, а случаев низкой реактивности – на 19,6%. Ни одного случая повышения в процессе лечения артериального давления выявлено не было. ИРС снизился за время лечения на 5,4%, а его динамика зависела от значений этого показателя до начала лечения (rs =0,73;P=0,001). Все указанное выше, наряду с хорошим клиническим состоянием пациентов, позволяет говорить о том, что больные ХОБЛ хорошо переносят укорочение срока лечения на курорте Белокуриха.

Сокращение сроков лечения больных ХОБЛ на курорте существенно не сказалась на общей непосредственной результативности лечения больных группы сравнения. В целом по группе она составила 96%. Однако более детальный анализ показал, что лишь 61,5% пациентов группы сравнения уезжали с курорта с оценкой «значительное улучшение» и «улучшение», остальные – с «незначительным улучшением». Выяснено, что эффективность лечения четко зависела от того достигнуто ли улучшение функционального состояния внешнего дыхания: судя по росту ЖЕЛ (rs=0,53;P=0,009) и ОФВ1 (rs=0,49;P=0,016) спирограммы. Кроме того непосредственные результаты укороченного срока лечения зависели от частоты обострений ХОБЛ за предшествующий санаторно-курортному лечению год (rs=0,38;P=0,05),т.е. результаты лечения больных ХОБЛ в Белокурихе в виде укороченных курсов были выше у пациентов с редкими обострениями болезни.

Обсуждение и заключение

Сравнительный анализ результатов лечения больных ХОБЛ на курорте Белокуриха в зависимости от продолжительности лечебного курса показал, что эти больные хорошо переносят «уплотнение» лечебной нагрузки и это не приводит к срыву их адаптационного потенциала.

Лечение на курорте способствует снижению клинических проявлений ХОБЛ, более значимо при традиционных сроках лечения, а так же повышению общей физической работоспособности пациентов. В то же время, наши исследования показали, что используемый комплекс лечения не достаточен для достижения качественного улучшения здоровья больных ХОБЛ. Известно, что в основе патогенеза изучаемого заболевания лежит воспаление, имеющее место как на местном уровне (в регионе системы дыхания), так и системном (на уровне целостного организма), которое не купируется даже в период клинической ремиссии [19,20]. Улучшение показателей функции внешнего дыхания, которое, как выяснилось, влияет на формирование лечебного эффекта, может быть, на наш взгляд, вторичным эффектом санаторно-курортного лечения, формирующимся за счет снижения выраженности воспаления и заключающимся в купировании лабильного компонента бронхиальной обструкции. Выполненный анализ позволяет прийти к заключению о необходимости включения в комплекс лечения больных ХОБЛ на курорте Белокуриха дополнительного физического фактора с выраженным противовоспалительным эффектом. Однако такое «утяжеление» лечебного комплекса требует проведения дополнительного научного исследования направленного на доказательство его эффективности при 14-и дневном лечении на курорте, а так же разработку мер, предохраняющих пациентов ХОБЛ от срыва их адаптационного потенциала.

Список литературы

1. Комарова Л.А., Никифорова Л.Н., Ратушная О.М Опыт применения санаторно-курортного лечения различной продолжительности в условиях рыночной экономики. Физиотерапия бальнеология реабилитация 2004;3:34-36.

2. Щегольков А.М.,Шакула А.В.,Бедретдинов Р.Р. К вопросу об укороченных курсах санаторно-курортного лечения и оздоровления. Вестник восстановительной медицины.2008; 1: 9-11.

3. Антипова И.И., Зарипова Т.Н., Ларионова Г.В., Смирнова И.Н. Интенсивный режим пелоидотерапии в пульмонологии. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 1998; 4:21

4. Левицкий Е.Ф.,зарипова Т.Н.,Решетова Г.Г. Реакции больных с патологией органов пищеварения, дыхания и суставов на укороченный курс грязелечения. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 1996; 6:15.

5. Левицкий Е.Ф., Мирютова Н.Ф., Тюменцева В.В. Эффективность коротких курсов физиолечения больных дорсопатиями с применением регуляторов энергетического обмена. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2008; 4: 6-11.

6. Тицкая Е.В., Левицкий Е.Ф., Зарипова Т.Н., Решетова Г.Г. др. Интенсивная комплексная бальнеотерапия остеоартроза. Физиотерапия бальнеология реабилитация. 2014; 6:31-37.

7. Укороченные интенсивные курсы лечения больных с наиболее распространенными заболеваниями физическими факторами: методические рекомендации № 96170 под редакцией Т.Н. Зариповой. Томск,1996; 15с.

8. Левицкий Е.Ф., Решетова Г.Г., Тицкая Е.М., Зарипова Т.Н., Абдулкина Н.Г., Хон В.Б. Оптимизация пелоидотерапии больных остеоартрозом при укороченных курсах санаторно-курортного лечения. Физиотерапевт. 2008; 2:16-17.

9. Зарипова Т.Н., Антипова И.И., Смирнова И.Н., Хон В.Б. Математическое прогнозирование эффективности пелоидотерапии у больных хроническим бронхитом и обструктивной болезнью лёгких. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2012; 1: 9-13.

10. Жигунова Т.П., Осипов Ю.С., Саакова Л.М., Чалая Е.Н. Применение препарата Деринат при коротких сроках курортного лечения больных с эрозивно-язвенными поражениями эзофагогастральной системы. Физиотерапия бальнеология реабилитация. 2013; 2: 25-27.

11. Осипов Ю.С., Жигунова Т.П., Саакова Л.П.Обоснование применения дезоксирибонуклеата натрия при укороченных сроках курортного лечения больных с эрозивно - язвенными поражениями эзофагастральной системы. Курортная медицина. 2013; 1:32-34.

12. Кузнецов С.Р. Влияние комплексного применения укороченных курсов общих углекислых ванн и физических тренировок на физическую работоспособность и антиаритмичность больных с сочетанной патологией: стенокардией и гипертонической болезнью. Сибирский медицинский журнал. 2006; 8: 59-62.

13. Кузнецов С.Р. Влияние комбинированного применения укороченных курсов общих йодобромных ванн и электромагнитных полей сверхвысокой частоты на физическую работоспособность и аритмии больных с сочетанной патологией: стабильной стенокардией и гипертонической болезнью. Вестник восстановительной медицины. 2008; 3:47-49.

14. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни лёгких. М.2013; 37с.

15. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики обструктивной болезни лёгких (GOLD, пересмотр 2013). М: Атмосфера. 2014; 96с.

16. ДжабароваН.К., Яковенко Э.С., Луковская И.А., Коханенко А.А. Сидорина Н.Г., Клопотова Н.Г. Оздоровительные местности Сибири: справочник. Томск: ООО «Печатная мануфактура». 2009; 208с.

17. Перминова Н.М., Перминова Е.В. Курорты и санатории Сибири. Томск: ООО «Полиграфия УВД» 2010; 346с.

18. Гаркави Л.Х., Квакина Е.В., Кузменко Т.С. Антистрессорные реакции и активационная терапия. М – « ИМЕДИС». 1998; 655с.

19. Авдеев С.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких: обострение. Пульмонология. 2013; 3: 5 -19.

20. Suissa S., Dellaniell S., Ernst P. Lonq-term natural history of chronic obswtructive pulmonary disease: severe exacerbations and mortality. Thorax. 2012; 67:957-963.