Почему развивается пневмония, и правильная реабилитация после болезни

Этой осенью в России наблюдают рост заболеваемости пневмонией. С чем связан такой подъем, почему развивается воспаление легких, и как восстановить организм после перенесенной болезни, объяснила врач пульмонолог-терапевт высшей квалификационной категории санатория «Белокуриха» Ирина Холкина.

- Конечно, пневмоний сейчас диагностируется очень много. Это связано с пандемией новой коронавирусной инфекции (COVID - 19), при которой в 80 % случаев происходит поражение легких. Но термин «пневмония» не очень соответствует тем патологическим процессам, которые происходят в легких при коронавирусной инфекции, это скорее «пневмонит» (воспаление сосудистых стенок альвеол) или «интерстициопатия», этот термин сейчас пересматривается. И лишь в 7% случаев поражение легких при короновирусе, в силу сниженного иммунитета может осложниться бактериальной пневмонией. Этот факт имеет принципиальное значение в выборе тактики ведения этих пациентов.

- Что такое пневмония?

- Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации – выделения жидкости в легкие.

- Почему возникает болезнь?

- Известно четыре патогенетических механизма, которые могут обуславливать развитие пневмонии:

• аспирация секрета ротоглотки – вдыхание мелких капель жидкости, выдыхаемых зараженным человеком;

• вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы (бактерии, вирусы, простейшие);

• гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции – распространение микроорганизмов внутри тела человека по кровеносным сосудам;

• непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Аспирация секрета ротоглотки – основной путь инфицирования респираторных отделов легких и основной патогенетический механизм развития внебольничной пневмонии. В определенных условиях ряд микроорганизмов, например анаэробы, пневмококк, гемофильная палочка могут колонизировать ротоглотку, но нижние отделы дыхательных путей остаются в большинстве случаев стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки – физиологический феномен, наблюдающийся у многих здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей и поддерживают их стерильность. При повреждении механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева, снижение иммунитета, переохлаждения, создаются благоприятные условия для развития пневмонии.

Перечень потенциальных возбудителей внебольничной пневмонии включает более 100 микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие). Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов, к которым относят пневмококк, микоплазма, хламидии, гемофильная палочка, респираторные вирусы, энтеробактерии, стафилакокк и легионелла. Пневмококк (S.pneumoniae) – самый частый возбудитель, на его долю приходится до 30-50% случаев.

Внебольничную пневмонию помимо бактериальных возбудителей могут вызывать респираторные вирусы, наиболее часто вирусы гриппа, риносинцитиальный вирус, метапневмовирус человека, бокавирус человека.

В большинстве случаев пневмонии, вызываемые респираторными вирусами, характеризуются не тяжелым течением, однако у лиц пожилого и старческого возраста, при наличии сопутствующих бронхолегочных, сердечно-сосудистых заболеваний или иммунодефицита они могут ассоциироваться с развитием тяжелых, угрожающих жизни осложнений.

- Пожилые люди чаще страдают от пневмонии?

- Бактериальная пневмония чаще возникает у пациентов пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (сердечно-сосудистые, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, хроническая болезнь почек и др), а также у лиц с ослабленным иммунитетом.

По существующим официальным данным новая коронавирусная инфекция в более тяжелой форме протекает у пациентов, страдающих ожирением, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, хронической обструктивной болезнью легких и у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (онкология, хроническая болезнь почек и др).

- В чем разница между бактериальной и вирусной пневмонией?

- Чтоб понять бактериальная или вирусная пневмония у пациента, нужно ориентироваться на эпидемиологическую ситуацию, клинические проявления заболевания, рентгенологические данные, лабораторные исследования. При бактериальной пневмонии начало заболевания острое, болезнь чаще возникает после переохлаждения, на фоне ослабленного иммунитета. Катаральных явлений нет, у пациента сразу поднимается высокая температура, озноб, происходит выделением гнойной мокроты (в которой при исследовании можно выделить возбудителя и его чувствительность к антибиотикам), умеренная одышка, в анализах крови — повышение уровня лейкоцитов, СОЭ, белков острой фазы. Чаще это одностороннее поражение сегмента или доли легкого на рентгенограмме и при объективном исследовании. При бактериальных пневмониях реже бывает острая дыхательная недостаточность, и такая пневмония хорошо поддается лечению антибиотиками в течение 7 — 10 дней.

Вирусные пневмонии встречаются реже. Они возникают на фоне ОРВИ или гриппа, имеют постепенное начало, в анализах крови - чаще бывает лейкопения и лимфоцитоз, на рентгенограмме двустороннее поражение легких. Такие пневмонии требуют противовирусной терапии и более длительного лечения.

- В чем особенности пневмонии, вызванной коронавирусом?

- В 2019 году мир столкнулся с инфекционным заболеванием COVID – 19, вызываемым новым короновирусом (SARS – CoV-2). Наиболее распространенным клиническим проявлением нового варианта короновирусной инфекции является двусторонняя пневмония (вирусное диффузное альвеолярное повреждение с микроангиопатией). У части больных развивается гиперкоагуляционный синдром с тромбозами и тромбоэмболиями, поражаются также другие органы и системы (центральная нервная система, миокард, почки, печень, желудочно-кишечный тракт, эндокринная и иммунная система) возможно развитие сепсиса и септического шока.

Входные ворота возбудителя – эпителий верхних дыхательных путей и эпителиоциты желудка и кишечника. Начальным этапом заражения является проникновение SARS-CoV-2 в клетки-мишени, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа (АПФ2).

Первые 5-7 дней в клетках верхнего отдела дыхательной системы происходит репликация (размножение) вируса, в этот период возможно бессимптомное носительство или катаральные явления, характерные для ОРВИ. Через 7 дней у большинства пациентов заболевание заканчивается выздоравливанием.

В ряде случаев на внедрение вирусов происходит патологическая гипервоспалительная иммунная реакция - «цитокиновый шторм», которая проявляется нарушением выработки и регуляции провоспалительных биологически активных веществ (цитокинов). Они вызывают повреждение эндотелия (внутренней поверхности) сосудов с развитием тромбов, а также повреждение и «затопление» альвеол, что вызывает «отек» легкого, следствием которого является острая дыхательная недостаточность, требующая интенсивной терапии.

Механизмы и патогенез поражения легких значительно отличается от бактериальной пневмонии, в связи с чем значительно отличается и клиническая картина, тактика ведения, подходы в лечении этого патологического процесса. В настоящее время продолжается интенсивное изучение клинических и эпидемиологических особенностей заболевания, разработка новых средств его профилактики и лечения. Существуют четкие стандарты оказания медицинской помощи при коронавирусной инфекции, разработаны подходы к лечению, но, к сожалению, еще остается очень много вопросов, требующих дальнейшего изучения

- Всегда ли после пневмонии нужна реабилитация?

- Реабилитация всегда являлась обязательным этапом лечения после перенесенной пневмонии, любого генеза. Любая пневмония - это не только нарушение структуры легочной ткани, но и огромный стресс для иммунной системы, нарушение адаптационных механизмов вегетативной нервной системы. Легочная ткань полностью восстанавливается после пневмонии в течение 6 месяцев. У пожилых пациентов, лиц с тяжелой сопутствующей патологией, возможно формирование соединительной ткани (фиброза) на месте пневмонии, то есть выключение этой зоны из газообмена.

Основные задачи реабилитации при пневмонии, в том числе после короновирусной инфекции:

• Локализовать воспалительный процесс

• Улучшить дренажную функцию бронхов, облегчить отхождение мокроты

• Устранить остаточные явления: кашель, одышку

• Стимулировать рассасывание воспалительного субстрата

• Укрепить иммунитет пациента, повысить сопротивляемость организма

• Вернуть пациента к привычному образу жизни.

• Корректировать при необходимости других органов и систем, облегчение симптомов

• Снизить возможную тревожность и депрессию.

• Нормализовать работу дыхательной и скелетной мускулатуры

• Нормализовать нутритивный статус.

Таким образом, в реабилитации после пневмонии пациенты нуждаются в мультидисциплинарном подходе. Особенно это необходимо после пневмонии на фоне новой короновирсной инфекции, когда возможно повреждение нескольких систем организма, декомпенсация хронических заболеваний. В реабилитации должны принимать участие пульмонолог, невролог, эндокринолог, диетолог, психотерапевт, кардиолог, врач ЛФК.

Исходя из задач реабилитации, осуществлять ее лучше в условиях санатория, после консультации специалистов, по индивидуальной программе, с учетом возраста, тяжести течения заболевания, сопутствующей патологии, противопоказаний. В настоящее время наши санатории обладают всеми необходимыми методами и подходами в реабилитации бронхо — легочных заболеваний, в том числе пневмонии.

- Какие еще меры профилактики пневмонии существуют?

- Для профилактики развития пневмонии необходим вести здоровый образ жизни, поддерживать нормальную массу тела, заниматься спортом, полноценно питаться, соблюдать режим труда и отдыха, не переутомляться, правильно реагировать на стрессовые ситуации, избавиться от вредных привычек, использовать методы закаливания. Эти факторы помогут поддержать иммунитет и снизить риск инфекционных заболеваний. Наши санаторно - курортные методы лечения, включающее климатолечение, бальнеолечение, ЛФК, ингалции, спелеотерапию, гипокситерапию, озонотерапию и др. так же являются важным фактором для поддержания общего и местного иммунитета.

При наличии хронических заболеваний важно пройти полное медицинское обследование и соблюдать все рекомендации врача, для поддержания уровня артериального давления и сахара крови в пределах нормальных величин. При ХОБЛ и бронхиальной астме необходим контроль над симптомами заболевания, регулярная базисная терапия.

По Федеральным стандартам для профилактики пневмонии, лицам пожилого возраста и страдающим хроническими заболеваниями необходима вакцинопрофилактика. В осенний период противогриппозной вакциной и антипневмококкой вакциной (коньюгированной «Превенар 13», полисахаридной «Пневмо 23»). Возможен прием иммуномодулятора к. Бронхо - мунала (Бронхо - ваксона») 7 мг по схеме 1-2 раза в год.

- Какие привычки больше всего вредят легким?

- Самое вредное для легких - это курение. Лучше избавиться от этой привычки, заменить ее спортом, например, регулярно заниматься плаванием.